№1. Как бы Вы оценили интенсивность боли, которую испытываете сейчас, в настоящий момент? *
Боли нет Миним. боль Ощутимая боль Доставляет неудобства Мешает жить Мешает спорту Умеренная Сильная Очень сильная Нетерпимая Адская боль
№2. Как бы Вы оценили интенсивность наиболее сильного приступа боли за последние 4 недели? *
0 баллов 1 бал 2 бала 3 бала 4 бала 5 баллов 6 баллов 7 баллов 8 баллов 9 баллов 10 баллов
№3. В среднем, насколько сильной была боль в течение последних 4 недель? *
0 баллов 1 бал 2 бала 3 бала 4 бала 5 баллов 6 баллов 7 баллов 8 баллов 9 баллов 10 баллов
№4. Отметьте область, которая наиболее точно отражает характер протекания боли в Вашем случае. *
Непрерывная боль, немного меняющаяся по интенсивности Непрерывная боль с периодическими приступами Приступы боли без болевых ощущений в промежутках между ними Приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними
№5. Отдает ли боль в другие области тела? Если отдает, пожалуйста, укажите в какие зоны! *
Не отдает В голову В лицо В горло В висок В затылок В шею В грудной отдел В поясницу В плечо В руку В ногу В стопу В пальцы рук В пальцы ног В живот В сердце В печень В пах В крестец В копчик
№6. Испытываете ли Вы ощущение жжения (например, как при ожоге крапивой) в области, которую указали в предыдущем тесте? *
Совсем нет Едва заметное Незначительное Умеренное Сильное Очень сильное
№7. Ощущаете ли Вы покалывание или пощипывание в области боли (как покалывание от онемения или слабого электрического тока *
Совсем нет Едва заметное Незначительное Умеренное Сильное Очень сильное
№8. Возникают ли у Вас болезненные ощущения в указанной области при легком соприкосновении (с одеждой, одеялом)? *
Совсем нет Едва заметное Незначительное Умеренное Сильное Очень сильное
№9. Возникают ли у Вас резкие приступы боли в указанной области, как удар током? *
Совсем нет Едва заметное Незначительное Умеренное Сильное Очень сильное
№10. Возникают ли у Вас иногда болезненные ощущения в указанной области при воздействии холодного или горячего (например, воды, когда Вы моетесь)? *
Совсем нет Едва заметное Незначительное Умеренное Сильное Очень сильное
№11. Ощущаете ли Вы онемение в указанной области? *
Совсем нет Едва заметное Незначительное Умеренное Сильное Очень сильное
№12. Вызывает ли боль легкое нажатие на указанную область, например, нажатие пальцем? *
Совсем нет Едва заметное Незначительное Умеренное Сильное Очень сильное
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки*